Đơn đề nghị xét tặng học bổng khuyến học “khuyến tài”

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự Do – Hạnh Phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG HỌC BỔNG KHUYẾN HỌC “KHUYẾN TÀI”
Ảnh
3 x 4
	Kính gửi: Hội khuyến học tỉnh Đăk Nông.
Họ và tên HS: 	Ngày sinh:	Dân tộc: 	
HS lớp 	Tên trường:	
Kết quả năm học 2009 – 2010:	 Hạnh kiểm:	
Hộ khẩu thường trú: 	
Quê quán: 	
Địa chỉ liên hệ: 	 Điện thoại 	
Hoàn cảnh gia đình:
1. Họ và tên bố: 	 tuổi 	 Nghề nghiệp 	
2. Họ và tên mẹ: 	 tuổi 	 Nghề nghiệp 	
3. Những người ruột thịt khác trong gia đình, thu nhập và hoàn cảnh đặc biệt:
	Kính đề nghị hội khuyến học tỉnh Đăk Nông xét tặng học bổng “khuyến tài”. Xin hứa quyết tâm tiếp tục phấn đấu học giỏi và rèn luyện phẩm chất đạo đức tốt.
	, ngày tháng năm 2010
	(Ký tên)
	Họ tên HS: .
XÁC NHẬN VỀ HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA ĐỊA PHƯƠNG	XÁC NHẬN CỦA TRƯỜNG
	(Ký tên, đóng dấu)	(Ký tên, đóng dấu)